CONTEXTE ET CONJONCTURE
L'intervention des acteurs de terrain s'est toujours située dans le cadre d'une déconcentration de la mission de service public de l'Etat en matière de santé et de solidarité nationale. Dans ce contexte de plus en plus affirmé, se pose la question du positionnement, du rôle et de la reconnaissance de l'association. Sommes-nous et si nous le sommes, resterons nous "partenaires", capables de construire avec les pouvoirs publics, ou de simples "exécutants" inscrits dans une démarche de "prestation de service" ?
Jusqu'à maintenant les associations affichaient la volonté de s'inscrire, de part leur connaissance du terrain, des besoins, de leur capacité à produire des projets comme des acteurs à part entière du changement. Mais dans la restructuration du secteur telle qu'elle se présente aujourd'hui, avec une volonté tout aussi affichée de l'Etat de reprendre la main, le risque de se voir réduire à de simples exécutants, éloignés de toute logique de partenariat et de co-construction, n'est pas nulle.
Les associations sont des opérateurs privés fonctionnant avec des fonds publics. C'est tout l'aspect atypique et original du financement en France de la solidarité nationale qui s'appuie encore jusqu'à maintenant et en très grande partie, sur les associations à but non lucratif. La solidarité nationale étant un des fondements essentiels de la cohésion sociale, elle-même étant un des piliers qui contribue à l'équilibre de la démocratie.
Mais la solidarité nationale et le secteur à but non lucratif ne sont pas producteurs de gain au sens propre et, même si l'économie sociale produit d'autres types de richesse, cette dépendance financière la rend extrêmement fragile, notamment comme c'est le cas aujourd'hui en période de récession.
2009 aura vu la plus grave crise du capitalisme mondial depuis 1929. Partie de l'éclatement de la bulle spéculative immobilière américaine, elle s'est propagée à l'ensemble de la sphère financière mondiale pour finalement atteindre l'économie réelle.
Qui dit récession dit rigueur budgétaire.
Mais le gouvernement actuel n'évoque jamais le mot rigueur, il préfère parler de réforme. Subtile différence qui aboutit pourtant au même résultat. La rigueur c'est : il n'y a pas d'argent, il faut dépenser moins, la réforme, c'est : il n'y a pas d'argent il faut dépenser mieux. A condition qu'à l'arrivée dépenser mieux revienne à dépenser moins, ce qui est le véritable objectif à atteindre, mais aussi tout le problème. Car dépenser mieux n'aboutit pas automatiquement à dépenser moins, d'autant plus que cela sous entend qu'avant on dépensait mal. Il y a comme une forme de suspicion qui pèse chroniquement sur le secteur médico-social.
La réforme du secteur s'inscrit dans un très large programme sur lequel le président de la République a été élu et qui se nomme la RGPP : la Révision Générale des Politiques Publiques :
374 mesures qui touchent tous les domaines de l'action publique :
Le point d'orgue de la RGPP, au niveau de la fonction publique et des administrations : diminuer le nombre de fonctionnaires en ne remplaçant pas un fonctionnaire sur 2 partant à la retraite. Diminuer le nombre de fonctionnaires implique en parallèle la diminution de leur charge de travail, sinon il y a risque de ne pas dépenser "mieux".
Au niveau du secteur médico-social, comment diminuer la charge :
2 objectifs étroitement liés :
Au niveau du secteur médico-social regroupé avec le sanitaire et le social la réforme est portée par la loi HPST et son fleuron les Agences Régionales de Santé (ARS).
Cette réforme n'est pas la première depuis l'après guerre, mais de loin la plus importante.
Depuis 2000 : accélération
Entre la loi 2002-2 et la loi HPST du 21 juillet 2009, en 7 ans, il y a eu autant de transformations et de lois qu'entre 1975 et 2002. La loi du 30 juin 1975 comportait 47 articles. La loi 2002-2 des centaines d'articles. 30 décrets d'application. La loi HPST 167 articles et une bonne quarantaine de décrets d'application.
La loi HPST, dans un objectif de simplification du système de santé, réunit à travers la création et la mise en place des ARS, les forces de l'Etat et de l'Assurance maladie. Les ARS regroupent en une seule entité 7 organismes en se substituant à :
Les CRAM sont rebaptisées Caisses Régionales d'Assurances Retraite et Protection de la Santé au Travail.
Par ailleurs, la DGAS devient DGCS avec des compétences élargies. Elle englobe la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale.
Le Conseil Général garde ses compétences, notamment les établissements et services de l'ASE, les établissements et services pour personnes âgées, pour adultes handicapés, mais son action devra s'inscrire dans le cadre du projet régional de santé et des schémas régionaux mis en œuvre par l'ARS. Les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie seront arrêtés après concertation avec le représentant de l'Etat dans le département et avec l'ARS. Le président du CG établira les schémas pour les établissements et services de l'ASE, la protection judiciaire de la jeunesse.
L'ARS a pour objectif principal de mettre en place et de gérer au niveau régional la politique de santé publique telle qu'elle sera arrêtée au niveau national et de regrouper, également à l'échelle de la région, la gestion de l'ensemble du secteur sanitaire, médico-social et social. En ce qui concerne le secteur médico-social, il s'agit bien d'une réforme d'envergure, qui aura des retombées importantes au niveau des associations, de la gestion des établissements et services et qui, à terme, devrait aboutir à une véritable recomposition du secteur.
Trois grandes orientations :
Simplifier, clarifier la situation actuelle où coexistent de nombreux plans, programmes, schémas, qui ne s'articulent pas forcément les uns avec les autres et dont il est nécessaire d'assurer la coordination.
Assurer la transversalité notamment entre le sanitaire et le médico-social, mais aussi les compétences du CG. Donner le cadre pour fédérer les initiatives et rendre lisible l'action de l'ARS.
Mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique définie au niveau national.
L'ARS devient l'acteur unique qui va gérer à l'échelle de la région, l'ensemble du sanitaire (90% de sa gestion) du médico-social et du social (les 10% restants) en favorisant la transversalité, et le décloisonnement entre les différents secteurs.
Intégrer la dimension sociale et médico-sociale dans la démarche de soin, en aménageant le retour à domicile et la prise en charge multidimensionnelle des personnes fragiles (personnes âgées et handicapées). Centrer la mission de l'hôpital sur la phase aigue. Recomposer l'offre hospitalière " au profit " du médico-social. Mais nécessité d'affirmer notre spécificité et notre originalité vis-à-vis du sanitaire pour travailler en harmonisation et en cohérence et non pas en dépendance. Cela nécessite un travail entre les équipes. Fongibilité asymétrique pour sanctuariser les crédits du médico-social.
Autoriser la création et les activités des établissements et services entrant dans son champs de compétence (en ce qui concerne l'AAPISE : tous les ESMS à ce jour financés par l'assurance maladie, plus l'ESAT).
La procédure d'appels à projet.
La nouvelle procédure d'autorisation prévue s'appliquera aux demandes d'autorisation, de renouvellement d'autorisation, d'extension ou de transformation des ESMS dès le 1/01/2010.
Suppression des CROSMS et création d'une Commission de Sélection d'Appel à Projets. Objectif : " apporter la meilleure réponse aux besoins identifiés tout en permettant l'émergence de solutions innovantes ". Obligation de répondre à un cahier des charges établi par les autorités délivrant l'autorisation.
La contractualisation.
Pour associer les offreurs de soins à ses objectifs et ses missions, l'ARS recourra de façon privilégiée à la démarche de contractualisation : le CPOM. (Rappel du texte de la loi HPST). Les mailles du filet sont assez larges pour laisser passer les petites associations, celles dont la taille des établissements et services sous compétence ARS, sera inférieure au décret qui n'est pas encore paru. Mais quel sera leur avenir et leur place demain, dans cette restructuration du secteur qui va favoriser à tout point de vue les gros opérateurs (place à la CRSA, habilitation à la procédure d'appel à projets, jusqu'à ce que des mesures drastiques viennent toucher les financements eux-mêmes).
Elles ont le statut d'établissement public de l'Etat, placé sous la tutelle des ministres suivants :
Au niveau du pilotage national on peut noter qu'il n'y a pas de réorganisation. Le cloisonnement des ministères reste intact. La transversalité n'est pas garantie.
Toutefois ce statut d'établissement public, contrairement aux ARH qui étaient structurées en GIP (Groupement d'Intérêt Public), permet d'établir une réelle autorité administrative en matière sanitaire qui devrait constituer un des nouveaux pôles de la préfecture de région dans la nouvelle organisation déconcentrée de l'Etat.
A la tête des services : un directeur général nommé en conseil des ministres. Exécutif fort. Pour l'ARS Ile de France : M. Claude EVIN. Il prendra toute décision relevant de la mission des ARS et arrêtera le projet régional de santé.
La plupart des directeurs d'ARS sont issus du secteur hospitalier également du ministère de l'industrie. Seulement 2 directeurs d'ARS sont d'anciens directeurs de DDASS.
Le personnel de l'agence comprendra des fonctionnaires d'Etat principalement issus du sanitaire exerçant leur fonction dans les services de l'Etat ou dans les organismes de droit public, des praticiens hospitaliers, des agents de l'Assurance maladie. Un certain mélange de cultures où on peut noter que la culture médico-sociale est loin d'être prédominante.
La gouvernance assurera un juste équilibre entre l'autorité forte de l'exécutif et une bonne représentation des différentes parties prenantes.
Le Conseil de Surveillance :
L'ARS sera dotée d'un conseil de surveillance, composée de représentants de l'Etat et de l'Assurance Maladie, d'élus des collectivités locales, de personnalités qualifiées et de représentants des usagers. Le Conseil de Surveillance sera présidé par le préfet de région. Il n'y aura pas de réelle délibération. Il devrait se contenter d'émettre un avis annuel sur l'action de l'Agence et d'approuver le compte financier.
La Conférence Régionale de Santé et de l'Autonomie
Lieu de concertation, composé pour l'ARS Ile de France, d'une commission permanente et de 4 commissions spécialisées (ASH n°2655 16 avril 2010). Les 8 collèges, 100 membres, rassembleront l'ensemble des acteurs concernés par les politiques de santé au niveau régional. Les membres, élus pour 4 ans, mandat renouvelable une fois, veilleront au respect des droits des malades et des usagers Ils auront à charge d'organiser le débat public. C'est l'instance où il faut être, mais toujours en ce qui concerne l'ARS Ile de France, il est prévu seulement 4 représentants des personnes morales gestionnaires d'institutions accueillant des personnes handicapées, qui seront désignés par le directeur général de l'ARS sur proposition des organisations regroupant, au niveau régional, le nombre le plus important de ces institutions. On voit quels intérêts seront entendus et défendus.
Toutefois, il ne s'agit que d'un organisme consultatif qui concourt par ses avis à la politique de santé, définie et mise en œuvre par les ARS.
Les conférences de territoire
A une échelle moindre, départementale par exemple, le directeur de l'ARS peut constituer une conférence de territoire, composée des différents acteurs du système de santé du territoire concerné et dans laquelle il sera peut être plus facile de siéger. Cette conférence pourra aussi remonter des besoins et des propositions.
Actuellement tout est suspendu.
Les postes sont attribués. Mais tout le monde attend que l'agence se mette en marche et que les consignes et directives soient données. Le démarrage risque de prendre un certain temps, tout comme une optimisation du fonctionnement, car les ARS sont une structure extrêmement lourde et massive qui aura besoin de temps pour devenir efficace et efficiente.
Représentation dégradée du secteur
On constate une fois de plus en rencontrant les nouveaux interlocuteurs, que dans cette restructuration où la place du médico-social est déjà fortement réduite par rapport au sanitaire, que les associations du secteur médico-social et leurs établissements ne bénéficient pas d'une image très positive au niveau des administrations et des autorités, qui les ont souvent approchées à travers des procédures de contrôle. La qualité de leur intervention, leur niveau de professionnalisation fait toujours débat. Ce qui risque de ne pas aller en s'améliorant vu la méconnaissance du secteur et de sa spécificité chez les nouveaux cadres des ARS, qui sont pour ainsi dire tous issus du sanitaire et de la fonction hospitalière. Les acteurs du médico-social ne pourront s'exprimer que dans des conférences régionales ou territoriales, avec une très faible délégation qui, de surcroit, ne représentera que les associations les plus représentatives et dans un espace au pouvoir uniquement consultatif.
Anticiper : quoi ? Comment ?
Dans ce contexte, l'objectif pour les associations, c'est de ne pas rester dans l'attente ou dans une position défensive. La réforme est une opportunité pour se remobiliser. Mais reste la question fondamentale des moyens, sur laquelle nous sommes confrontés à un manque total de lisibilité. Tout cela ne permet pas aux acteurs associatifs d'être en condition favorable pour décider de futures orientations.
Anticiper les exigences d'efficience et de transparence, notamment au niveau de la conformité avec les outils 2002 est indispensable. Le projet d'établissement étant l'outil essentiel pour démontrer la qualité d'intervention et mesurer la performance des établissements et services dans le cadre de la contractualisation. Anticiper cette même contractualisation parait également nécessaire malgré le manque de lisibilité sur les enveloppes et les moyens qui accompagneront ou non les CPOM. Il sera peut être nécessaire d'envisager des GCSMS avec d'autres associations, mais pour répondre à des appels à projets ?
Le Fonds de dotation est un outil à mettre en place pour protéger les biens immobiliers et mobiliers de l'Association.
Avant d'envisager de se grouper il y a quelques questions fondamentales à se poser.
Est-ce que le principe des groupements de coopération répond actuellement à un vrai besoin, identifié prioritaire par les acteurs de notre secteur ? La question de qui est, ou sera, à l'initiative des groupements est la question fondamentale que les associations doivent se poser.
Projet volontaire ou projet imposé ? Les pouvoirs publics ne pourront imposer les groupements, mais de fortes pressions pourront s'exercer notamment sur le plan budgétaire.
Pour monter un GCSMS, il faut d'abord avoir un projet. Un projet que l'on n'a pas la capacité de se financer tout seul. Il est préférable que ce projet soit "choisi" plutôt que "subi".
Peut-on déjà identifier quel type d'activité ou de projet pourrait faire l'objet d'un groupement ?
Se poser la question du "pourquoi" avant la question du "comment". Qu'est-ce que je n'ai pas, dont j'ai besoin et qui pourrait faire l'objet d'une mutualisation avec un autre partenaire associatif qui aurait le même besoin ?
Qu'est ce que je veux faire avec mes partenaires ?
Les GCSMS n'introduisent pas pour autant une répartition égalitaire entre les parties. Tout dépend des apports des différents membres. A terme un GCSMS peut aussi préparer à la fusion et à la dissolution d'une association.
Le GCSMS repose sur une convention constitutive : c'est le cadre juridique, le contrat de mariage entre les associations. Cet acte fondateur doit constituer un temps privilégié de dialogue entre les partenaires. C'est le projet politique, qui va déterminer comment les associations vont vivre ensemble dans l'avenir. Préciser les droits et obligations des membres (en fonction ou non de leurs apports). La convention constitutive fixe les règles d'adhésion, d'exclusion, de dévolution des biens.
Un groupement d'associations, tout comme une association peut mettre en place son siège, qui aura pour mission de piloter et gérer la partie administrative et le cadre juridique du groupement. Si un siège est créé, il faudra trouver une clé de répartition entre chaque association pour en assumer le coût. Les conditions d'intervention des professionnels salariés, non salariés. Un protocole doit accompagner la convention constitutive lorsque le GCSMS assure directement l'exploitation de l'autorisation et exerce les missions et prestations des ESMS ou pour tout processus de fusion. En cas de fusion, fixer les règles de dissolution et de liquidation.
La convention est transmise au préfet du département siège du GCSMS qui exerce un contrôle de légalité et non d'opportunité.
L'AG du GCSMS est l'organe délibérant. Convoquée une fois par an. Mêmes compétences qu'une AG d'association classique : approbation des comptes, affectation des résultats, etc. + prorogation ou dissolution du GCSMS.
Le règlement intérieur du GCSMS peut prévoir un bureau, une commission exécutive.
Un administrateur est nommé, Il est élu par l'AG parmi les personnes physiques ou morales membres du GCSMS. Mandat de 3 ans renouvelable.
L'administrateur préside l'AG.
Il exerce son mandat gratuitement mais des indemnités de mission peuvent lui être attribuées, pour palier éventuellement à une perte de revenus.
Il peut être choisi parmi les administrateurs bénévoles, mais aussi parmi les cadres dirigeants, ou, en l'absence de cadre dirigeant, parmi les cadres de direction (diplôme de niveau 1 exigé). Il sera alors mis à disposition du GCSMS. (problème de neutralité).
Le GCSMS peut embaucher un salarié qui aidera l'administrateur.
Le GCSMS peut être employeur dans le cadre de la mutualisation des moyens des associations.
Le GCSMS exploite une autorisation de l'une ou de plusieurs de ses associations membres. Dans ce cas, les associations restent titulaires de l'autorisation. C'est un transfert partiel de gestion. Par contre, si le GCSMS exerce directement les missions et prestations des associations membres, il devient l'outil gestionnaire à part entière et titulaire de l'autorisation.
Les associations renoncent à leur autorisation totale ou partielle au profit du GCSMS.
Globalement un GCSMS fonctionne comme un siège social. Pour les prestations qu'il fournit, il peut percevoir l'équivalent des frais de Siège, tarifé par l'autorité dont il dépend.
Le GCSMS peut aussi établir sa facturation et se faire rembourser par les associations membres.
Les associations sont tenues des dettes du GCSMS dans la proportion de leurs droits.
Le GCSMS est soumis aux mêmes règles que les associations de droit privé en ce qui concerne les règles budgétaires et l'affectation des résultats.
Le 28 avril 2010,
Jean-Simon AUTHENAC
Directeur Général A.A.P.I.S.E.
Siège administratif & social.
4 avenue de Verdun
91290 ARPAJON
Tél : 01 69 26 15 50
Fax : 01 69 26 15 51
aapise@aapise.org
Télécharger le compte rendu de l'assemblée générale de L'AAPISE du 25 juin 2011 au format PDF.
le 29 mars 2012, cérémonie de remise d'un chèque de 25 000 € à l'AAPISE. Télécharger l'article du republicain.
lire l'agenda de l'AAPISE.
lire l'agenda des établissements.
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