Au cours de l'été 2006, le Ministre de la Santé confiait à Philippe RITTER, préfet honoraire et ancien directeur d'Agence Régionale de l'Hospitalisation (A.R.H.), une mission sur la création des Agences Régionales de Santé (A.R.S.). Il avait pour objectif de fixer leur périmètre, leur gouvernance et leur organisation. La création des A.R.S constitue le point d'orgue de la loi dite "Hôpital, Patient, Santé et Territoire" (H.P.S.T.).
Les objectifs de cette loi sont les suivants :
La création des Agences Régionales de Santé vise à unifier et responsabiliser le pilotage territorial des politiques de santé. Pour les pouvoirs publics l'enjeu affiché est de clarifier l'offre, rendre plus lisible et mieux structurer le dispositif, améliorer la performance et la fluidité des parcours des patients et, ainsi, mieux répondre aux besoins, en tenant compte des caractéristiques et des spécificités de territoire. L'objectif est aussi d'opérer une réduction les coûts et réaliser des économies substantielles, notamment en redéployant l'offre hospitalière au profit du médico-social.
Cette réforme répond dans un même temps au besoin de désenclavement et à la mise en cohérence des trois secteurs : sanitaire, médico-social et social, en favorisant la transversalité, la complémentarité et la coopération.
En couvrant l'ensemble du champs de la santé, les A.R.S. surmontent les cloisonnements sectoriels et garantissent une conduite plus cohérente et plus efficace des politiques de santé.
A travers un pilotage régional unifié et responsabilisé, l'A.R.S. aura pour mission de définir et de mettre en œuvre la politique régionale de santé dans le respect des objectifs nationaux, afin de répondre aux besoins spécifiques de la population. On assiste à l'échelle régionale à un regroupement des forces et des moyens de l'Etat et de l'assurance maladie.
L'agence régionale de santé aura compétence sur :
L'Assurance Maladie resterait compétente pour les missions suivantes :
L'A.R.S. est un établissement public de l'Etat.
Pour mémoire on peut rappeler que les A.R.H avaient été créées en 1996 sous la forme de Groupements d'Intérêts Publics (G.I.P). On note que le changement est d'importance, comme le souligne Jacques PAGES, il ne s'agit plus "d'instaurer une structure légère de partenariat entre les différents acteurs (Etat et Assurance Maladie), mais d'établir une nouvelle autorité administrative en matière sanitaire, qui devrait constituer un des nouveaux pôles de direction de la préfecture de région dans la nouvelle organisation déconcentrée de l'Etat". Ainsi on assiste à un renforcement du pouvoir exécutif et de la verticalité, renforcement voulu par l'Etat, dans un souci d'efficience du système.
L'A.R.S. aura à sa tête un Directeur Général qui sera nommé en Conseil des Ministres, avec mandat assorti d'une lettre de mission précisant ses objectifs à atteindre. De fait, chaque année, le directeur de l'agence signera lui aussi un C.P.O.M avec son autorité de tutelle. Il bénéficiera de compétences élargies et disposera de tous les pouvoirs pour arrêter le Projet Régional de Santé.
Il pourra s'appuyer, en matière de "gouvernance" sur deux dispositifs consultatifs : le Conseil de Surveillance et la Conférence Régionale de Santé, qui assureront un bon équilibre entre l'exécutif et la concertation souhaitée.
L'agence emploiera des fonctionnaires d'Etat, en particulier des pôles sanitaires des DDASS et des DRASS, des agents de l'Assurance Maladie, des salariés de droit privé et des contractuels de droit public, ce qui laisse entrevoir un certain mélange de cultures.
Il y aura une agence par région, mais toutes seront coordonnées entre elles, sous l'égide d'un Comité National de Coordination des A.R.S. mis en place au niveau du Ministère, garant de l'action et de la cohérence des instructions données.
Le Préfet de Région sera nommé Président du Conseil de Surveillance des A.R.S. Ce conseil sera composé de représentants de l'Etat et de l'Assurance Maladie, d'élus des collectivités locales, de personnes qualifiées et de représentants des usagers.
La mission du Conseil de Surveillance se bornera à émettre un avis annuel sur les résultats et le bilan de l'action de l'Agence Régionale de Santé et d'approuver le compte financier.
Cette instance sera le lieu privilégié de la concertation et pourra faire toute proposition, notamment au moment de l'élaboration du projet régional, au directeur général de l'A.R.S. Cette conférence réunira les acteurs de la politique de santé à l'échelle de la région, qui auront pour mission de participer à la détermination des axes principaux de cette politique. De plus, cette conférence aura un rôle d'observateur et se chargera d'évaluer les conditions dans lesquelles seront appliqués et respectés les droits des usagers. Elle aura la charge d'organiser le débat public sur les questions de santé.
Elle se composera d'une commission plénière et de commissions spécialisées, notamment une commission d'appel à projet qui se substituera au C.R.O.S.M.S. actuel. Cette commission d'appel à projet donnera son avis sur tous les projets déposés et fera des propositions sur les schémas et les autorisations qui en découlent.
Un dispositif de coordination est prévu avec le Conseil Général. Le projet H.P.S.T. prévoit des délégations territoriales des A.R.S. qui serviront de relais dans chaque département.
On assiste depuis quelques années à la réaffirmation forte d'un principe de base, que le secteur médico-social avait peut être un peu oublié. Et sur ce sujet, comment ne pas citer à nouveau Jacques PAGES : "Les établissements du secteur sanitaire, social et médico-social gèrent des activités relevant d'une mission de service public et financées intégralement à ce titre par des fonds publics. Il est donc normal que les pouvoirs publics mesurent leurs aides et leurs exigences à l'utilité sociale ou à l'impact sur l'intérêt général de l'activité réalisée".
Tout est résumé dans ce texte. Les associations, les professionnels du secteur sont et, ont toujours été, même si cela n'était pas aussi clairement affirmé qu'aujourd'hui, en situation de prestataires inscrits dans un véritable dispositif de concession de la commande publique.
La nouveauté, c'est que cette articulation entre pouvoirs publics et associations gestionnaires ne va plus s'élaborer autour d'une logique de "tutelle", comme c'était le cas auparavant, mais à partir d'une logique "contractuelle".
Le contrat pluri annuel d'objectifs et de moyens, le fameux C.P.O.M. va permettre de lier les besoins à satisfaire en matière de soins et d'accompagnement médico-social, portés par la commande publique à l'échelle d'un territoire (la région), à l'offre proposée et gérée par les associations à travers leurs établissements et services.
Il faut se rappeler que le rapport RITTER préconise pour le secteur médico-social de privilégier la contractualisation et l'allocation des ressources avec les structures gestionnaires (Siège Social) plutôt qu'avec chaque établissement. Cela rend obligatoire la contractualisation pour les associations. Autrement dit, à terme : pas de C.P.O.M, pas de financement.
Il est logique qu'une collectivité publique qui finance une prestation s'informe et prenne toutes les garanties sur la bonne utilisation des fonds versés et sur l'efficacité de l'action menée, comme il est normal que les associations à travers leurs établissements se fassent clairement préciser ce qu'on attend d'elles. C'est l'objet du contrat.
Du côté associatif, ce qui sera mesuré dans cette contractualisation, c'est, à l'interne, la capacité à répondre de manière satisfaisante à la commande, c'est-à-dire aux besoins de l'usager, la qualité, la conformité et le coût du service rendu. A l'externe, la capacité pour l'association à participer au développement de la politique publique, à s'inscrire dans des missions d'intérêt général et d'utilité sociale.
Pour les associations la reconnaissance de leur savoir-faire, de leur particularité, va essentiellement s'appuyer sur le "projet d'établissement" :
c'est l'outil majeur qui fonde et détermine précisément la vie et tout ce qui a trait au fonctionnement de l'établissement. Il doit être centré sur les besoins de la personne accueillie, les objectifs poursuivis, les moyens mis en œuvre, ainsi que les critères d'évaluation des actions menées, pour atteindre les objectifs fixés relatifs au projet individuel.
Dans un souci de cohérence et de transversalité avec le secteur sanitaire, le projet d'établissement devra aussi faire état de sa compatibilité avec les orientations et les choix du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire comme du Schéma Régional d'Organisation Sociale et Médico-Sociale et, en ce sens, montrer qu'il répond à un besoin réel de la collectivité.
"Les établissements devront veiller en permanence à se situer dans l'offre de soins publique ou privée, à apprécier l'évolution de la demande et des besoins à satisfaire, à évaluer leurs atouts et leurs performances préférentielles".
Pour l'association, le projet d'établissement s'affirme non seulement comme un outil de gestion indispensable à l'interne mais également comme un outil de communication et de promotion de son action, dans le cadre de la politique de santé, définie et planifiée à l'échelle régionale.
Ce qui peut paraître à première vue contraignant pour les professionnels en matière de justification du service rendu peut aussi s'avérer, à terme, comme déterminant pour réaffirmer et faire valoir la nécessaire qualification et les technicités propres à nos métiers. Mais regardons les choses en face, pour le secteur médico-social et, sur bien des points, il s'agit d'une véritable modification de comportement. Certains vont jusqu'à évoquer un "bouleversement culturel". En tout cas c'est le défi à relever pour les associations si elles veulent maintenir et garantir leur habilitation.
C'est bien le parcours de soin du patient, à travers l'identification de ses besoins, l'adaptation et la coordination des réponses apportées et des moyens mobilisés, qui va déterminé ce qui relève du sanitaire ou ce qui peut être redéployé vers le médico-social.
L'hôpital est en mesure de traiter tout ce qui relève de la phase aigue, des soins primaires. Quand on parle "besoins de la personne", "prise en charge individualisée", dispositif d'accompagnement, services de suite, on est déjà dans le médico-social. Les moyens mis en oeuvre, la pluridisciplinarité des équipes et le coût à l'arrivée ne sont pas les mêmes.
Actuellement, les problématiques de vieillissement, de dépendance sont au cœur des priorités nationales. On ne peut imaginer résoudre ces difficultés, en augmentant l'afflue des personnes âgées vers les services sanitaires. C'est pourtant la situation à laquelle nous sommes confrontés aujourd'hui. On peut, de fait, constater un défaut de coordination dans le parcours des patients.
Le système hospitalier peine à organiser ce parcours car il n'en n'a pas la culture. D'où la nécessité à travers le pilotage unifié des A.R.S. de réfléchir et de mettre en oeuvre une meilleure coordination, qui ne peut que favoriser un redéploiement vers le médico-social. L'enjeu pour notre secteur est important. Il ne s'agira pas de demander des moyens nouveaux, mais de redéployer l'existant. D'où la fameuse fongibilité dite "asymétrique" entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Les financements ne pourront aller que dans un sens, du sanitaire vers le médico-social et pas l'inverse.
La création des Agences Régionales de Santé va évidemment renforcer le lien entre le sanitaire (principalement les structures hospitalières) et les établissements du secteur médico-social. Il est logique de penser que nous assisterons probablement au basculement de lits de court séjour, en places de médico-social.
Soyons réalistes. Dans cette gouvernance unifiée à l'échelle régionale, le sanitaire occupera une place prépondérante par rapport au médico-social. Les associations de notre secteur vont donc se trouver devant la nécessité d'affirmer leur spécificité, leur originalité vis-à-vis du sanitaire, pour travailler en cohérence et non pas en situation de dépendance.
Tous les établissements et services financés par l'Assurance Maladie, c'est-à-dire le pôle enfance dans son ensemble :
Pour le pôle adulte :
Restent sous compétence départementale en coordination avec les A.R.S.
Le 17 juillet 2009,
Jean-Simon AUTHENAC
Directeur Général A.A.P.I.S.E.
Siège administratif & social.
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Fax : 01 69 26 15 51
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